最佳维生素 D 水平是骨骼健康和神经、肌肉骨骼和免疫系统正常功能所必需的。本研究的目的是评估新的每周骨化二醇配方的有效性和安全性，以改善依从性和结果。方法：II-III 期、双盲、随机、多中心试验（EudraCT 2020-001099-14 和 NCT04735926）。受试者按 2:2:1 随机分配到骨化二醇 75 µg、100 µg 和安慰剂。在第 4、16、24、32 和 52 周测量 25(OH)D 水平。主要结果是达到反应（定义为第 16 周时 25(OH)D 水平≥20 ng/mL 和/或≥30 ng/mL）的受试者百分比。结果：398 名血浆 25(OH)D 水平在 10 至 20 ng/mL 之间的受试者（51.1 ± 15.96 岁，74.2% 为女性，98.7% 为白种人）被随机分配。共有 376 名受试者完成了 16 周的治疗，355 名受试者完成了研究。六名患者因不良事件退出，均与治疗无关。第 16 周，接受 75 µg 骨化二醇治疗的受试者中分别有 93.6% 和 74.4% 达到反应水平≥20 ng/mL 和≥30 ng/mL。 100 µg 骨化二醇组对≥20 ng/mL 和≥30 ng/mL 的反应率分别为 98.7% 和 89.9%。在所有分析的时间点，两个骨化二醇组在每个反应水平上均优于安慰剂 ( p < 0.0001)。骨化二醇治疗使 25(OH)D 水平从基线到第 24 周升高，此后保持稳定。治疗引起的不良事件发生率在各组之间保持平衡。结论：新的每周骨化二醇 75 和 100 µg 制剂显示出有效和持续的反应，具有良好的长期安全性。
关键字：维生素 D 缺乏症;骨化二醇;每周; II/III 期;临床试验;疗效;安全性
1. 简介
维生素 D 缺乏症是世界范围内关注的问题。一项全球观察性研究总结称，2000 年至 2022 年间，维生素 D 缺乏症的患病率为 47.9% [ 1 ]。维生素 D 具有广泛的功能 [ 2 ]，其缺乏与多种病症有关，如继发性甲状旁腺功能亢进症、骨质流失 [ 3 ]、慢性炎症状态 [ 4 ] 或免疫缺陷症 [ 5 ]。最近的一项研究强调了补充维生素 D 的额外益处，即通过增强 T 细胞活化、增殖和 T 细胞记忆反应来提高 COVID-19 疫苗 (ChAdOx1 nCoV-19) 的有效性 [ 6 ]。
人体维生素 D 的主要来源是 UVB 辐射，这种辐射会刺激皮肤从其前体中产生维生素 D3（胆钙化醇）。维生素 D3 随后经历两个连续的羟基化步骤，首先在肝脏中形成 25-羟基维生素 D3（25(OH)D3、骨化二醇、骨化二醇），其次主要在肾脏中生成活性 1,25-羟基维生素 D3 形式（骨化三醇）[ 7 ]。骨化三醇（如最近描述的骨化二醇）可在靶组织中诱导快速的非基因组和基因组反应 [ 8 , 9 ]。
目前，血清 25(OH)D 浓度是评估皮肤合成和维生素 D 代谢物总摄入量的累积贡献最可靠的指标[包括膳食来源和补充剂，包括动物来源的 25(OH)D3 和植物来源的 25(OH)D2] [ 10 ]。25(OH)D 浓度低于 20 ng/mL 被认为是维生素 D 缺乏症 [ 11 ]。
本研究旨在评估不同强度的新型骨化二醇周剂量配方，以有效安全地将维生素 D 缺乏患者的 25(OH)D 水平提高到最佳水平以上。
.讨论
本随机、双盲、安慰剂对照研究探讨了新的每周 75 和 100 µg 骨化二醇制剂对基线 25(OH)D 浓度在 10 至 20 ng/mL 之间的患者的有效性和安全性。维生素 D 缺乏症患者需要接受治疗，以预防相关的健康风险，包括继发性甲状旁腺功能亢进、呼吸和免疫反应受损、骨转换增加和骨折风险增加 [ 14 ]，以及避免维生素 D 缺乏症进一步加重。
活性维生素 D 受体存在于各种组织中，因此维生素 D 内分泌系统 (VDES) 具有多种生理效应也就不足为奇了，每种效应都可能需要特定的血清 25(OH)D 浓度阈值 [ 15 ]。这种多功能性，再加上关于不同 25(OH)D 水平益处的临床数据有限，阻碍了对最佳阈值的共识。美国医学研究所 (IOM) 将 25(OH)D 水平定义为 20 ng/mL 以上 [ 16 ]，而一些作者和科学协会建议 25(OH)D 水平高于 30 ng/mL 以确保骨骼健康，特别是对于骨质疏松症患者或维生素 D 缺乏症高风险人群，例如老年人 [ 17，18，19 ]。
在本研究中，每周服用 75 µg 或 100 µg 骨化二醇后，达到 25(OH)D 水平 ≥ 20 ng/mL 或 ≥30 ng/mL 的患者百分比明显高于服用安慰剂的患者。值得注意的是，大多数受试者在治疗 4 周后就恢复到 20 ng/mL 以上，在第 16 周恢复到 30 ng/mL 以上。虽然这一成就可能在此之前就已实现，但本试验缺乏第 4 周至第 16 周之间的中间评估。还可以注意到，在第 16 周，达到水平 ≥ 20 ng/mL 的受试者百分比在各个骨化二醇治疗中并没有显著差异。原因是，评估的 25(OH)D 水平从 10 到 20 ng/mL 再到 ≥20 ng/mL 的轻微增加可以在两种浓度的骨化二醇下有效实现，反应率最高接近 100%。因此，方案中将非劣效性检验定义为比较骨化二醇治疗之间≥20 ng/mL 反应率的主要终点。剂量对骨化二醇疗效的影响可以从达到反应≥30 ng/mL 的患者比例中观察到，因为接受 100 µg 骨化二醇治疗的患者比例高于接受 75 µg 骨化二醇治疗的患者，此外，在相同时间点比较每次骨化二醇治疗后的 25(OH)D 水平时也是如此。
安慰剂组在第 16 周时 25(OH)D 水平 ≥ 20 ng/mL 的高反应率最初是意料之外的。然而，按月分析后发现，这种反应主要出现在夏季（主要是 8 月和 9 月），这与日光照射增加的时间相吻合。当接受安慰剂治疗的受试者中，最大比例的水平达到 20 ng/mL 以上时，值得注意的是，25(OH)D 升高具有临床意义的不是偶尔上升，而是随着时间推移持续的最佳血浆水平。在这方面，安慰剂组的反应持续时间较低或没有可持续性。这表明，内源性 25(OH)D 水平的波动是常见且不规则的，进一步支持需要持续补充维生素 D 以保持一致的最佳水平，如前所述 [ 20 ]。
此外，两种剂量的骨化二醇治疗导致 25(OH)D 血浆浓度升高，直至第 24 周，达到并维持稳定水平。这种稳定状态此前已在骨化二醇治疗中有所描述 [ 21、22、23 ]。在Vaes 等人的研究中，65 岁以上的成年人基线 25(OH)D 水平与本试验中相似（10-20 ng/mL），每天补充骨化二醇。他们观察到，10 µg/天（约35 ng/mL）和 15 µg/天（约 43.2 ng/mL）的剂量可达到 25(OH)D 的平台期，这与本研究中观察到的 75 µg/周（约 38 ng/mL）和 100 µg/周（约 44 ng/mL）的水平相当。先前的研究，例如 Bischoff-Ferrari 等人的研究，他们以 20 µg/天或 140 µg/周的剂量治疗绝经后妇女 [ 24 ]，以及 Minisola 等人的研究，他们在 3 个月内评估了三种不同的骨化二醇剂量 [ 25 ]，也报告了每日和每周补充策略之间的可比性和安全性。此外，一项系统文献综述和荟萃分析比较了慢性病患者每周一次和每日一次给药方案的药物依从率，发现每周给药的依从性明显更高 [ 26 ]，因此将每周骨化二醇制剂定位为有利的临床替代方案。
在按 BMI 分类的受试者中，每个治疗组中 ≥20 ng/mL 或 ≥30 ng/mL 的反应者百分比无显著差异。这些结果与 Charoenngam 等人的研究一致，该研究发现在单次服用 900 µg 剂量的骨化非二醇后，较高 BMI 组和较低 BMI 组之间的全身 25(OH)D 生物利用度 (AUC) 没有显著差异 [ 27 ]。同样，在每月 0.266 mg 的骨化非二醇治疗 12 个月后，肥胖和非肥胖绝经后女性之间的 25(OH)D 水平没有差异 [ 22 ]。文献很大程度上支持了骨化非二醇对所有 BMI 亚组的高效性。
关于血清 25(OH)D 最高安全水平的共识仍存在争议。一些数据表明，低于 100 ng/mL 的水平与毒性无关 [ 28 ]，而其他研究表明，除非25 (OH)D 浓度超过 120 ng/mL 或 150 ng/mL ，否则不太可能产生毒性 [ 29,30,31 ]。在我们的研究中，我们将 80 ng/mL 设定为更保守的安全临界值。经过 52 周的骨化二醇治疗后， 4名患者的血清浓度超过了 80 ng/mL（最高水平 = 100.04 ng/mL），但均未达到毒性水平（>120 ng/mL）。25(OH)D 水平高于 80 ng/mL 的患者未报告与治疗相关的不良事件。
维生素 D 过多症的主要不良反应是高钙血症，根据标准实验室参考文献，其定义为总钙水平 (tCa) 为 10.5 mg/dL 或更高 [ 16 ]。高钙血症可由过量摄入钙或维生素 D 引起，但其更常见的原因是与原发性甲状旁腺功能亢进等疾病有关 [ 32 ]。在这项研究中，骨化二醇组中有 5 名受试者因 tCa 值升高（最高 tCa = 11.7 mg/dL）而退出研究。没有受试者的血清钙水平达到 12 mg/dL 以上，超过该阈值时肾脏对钙的重吸收可能会受到影响，从而导致高钙尿症 [ 33 ]。未报告与高钙尿症相关的不良事件，且 tCa 升高的患者中无一例 25(OH)D 水平升高。骨化二醇的长期安全性此前已有记录 [ 22 , 34 ]，包括超过两年的研究 [ 35 ]。由于安慰剂和骨化非二醇每周治疗之间治疗出现的不良事件 (TEAE) 发生率相当，且没有严重的治疗相关不良事件，且生命体征、体检、血液学或实验室结果与基线相比没有相关变化，因此每周剂量 75 µg 或 100 µg 骨化非二醇被认为可安全长期使用。
本研究的局限性是缺乏每周服用一次的骨化二醇与活性对照剂（例如每月服用一次的骨化二醇或非羟基化维生素 D3 胆钙化醇）之间的比较。先前的研究表明，胆钙化醇升高 25(OH)D 血浆水平的速度较慢且效力较低，通常需要更大剂量才能有效治疗 [ 21 , 34 , 36 ]。此外，口服骨化二醇的肠道吸收率较高，这在因各种胃肠道疾病导致肠道吸收减少的情况下可能具有重要优势。另一个局限性是缺乏对白蛋白水平的钙校正，一些人认为这是一种更准确的估计 [ 37 ]，尽管另一些人认为未校正的总钙值更能反映生物活性钙 [ 38 ]。另一方面，该研究有几个优势，包括观察期长达 52 周、样本量大（398 名患者，且人口统计学特征均相同）、16 周完成率高达 94.4%，一年完成率高达 89.2%。治疗依从性也非常高，16 周和 52 周的依从性均超过 90%，这为该试验增添了稳健性。
5. 结论
总之，本研究结果表明，在维生素 D 缺乏症患者中（定义为 25(OH)D 水平在 10 至 20 ng/mL 之间），新的每周服用一次的骨化二醇配方（剂量为 75 µg 和 100 µg）在达到最佳 25(OH)D 水平方面优于安慰剂。两种长期每周服用一次的骨化二醇治疗在整个 52 周的研究期间均产生了稳定且持续的最佳水平反应，且安全性良好。这些发现支持临床使用每周服用 75 µg 和 100 µg 的骨化二醇配方作为维生素 D 缺乏症患者的有效起始和长期维持疗法，从而有助于预防与维生素 D 缺乏症相关的并发症。此外，每周服用一次的骨化二醇治疗可能会提高患者对治疗的接受度和依从性。