Question

儿童近视矫治中泪膜空间不稳定性分析

台湾6至18岁儿童近视患病率逾80%，高度近视占20%以上，居世界首位。角膜塑形镜和小剂量阿托品是行之有效的减缓近视发展的方法，但潜在的角膜病变在年轻群体中仍是一个问题。泪膜的改变被广泛讨论，但迄今为止尚无共识，因此我们旨在调查使用阿托品或角膜塑形镜控制近视的儿童泪膜空间不稳定性。纳入了38名未接受治疗的受试者和126名正在接受治疗的近视儿童。评估了眼表稳态、泪液破裂的空间分布和角膜表面的高阶像差（HOA）。我们发现用阿托品或角膜塑形镜治疗的近视儿童表现出的眼表稳态与未接受治疗的儿童相似。然而，接受角膜塑形镜治疗的儿童表现出更高的 HOA（p  < 0.00001），并且第一个泪液破裂区倾向于位于角膜内半部（p  = 0.04）。与近视治疗相关的这种独特的泪膜空间不稳定性可能为监测儿童泪膜不稳定性提供一种更有针对性的方法。

Comments

大量研究表明不同地区和种族的近视患病率存在​​差异，而亚太地区儿童的近视患病率上升最为明显1、2 。目前，预防近视的生活方式改变共识包括增加户外活动时间、减少近距离工作时间3 – 5。另一方面，临床上延缓近视加深的方法包括使用不同浓度的阿托品和过夜佩戴角膜塑形镜6 – 9 。然而，睫状肌麻痹剂的不良反应包括畏光、调节能力下降、过敏性结膜炎和皮炎10。角膜塑形镜的不良反应包括角膜染色和微生物性角膜炎，这些可能归因于泪膜稳态不充分11。微生物性角膜炎是一种罕见但不可忽视的视力威胁性并发症，估计发病率为每 10,000 患者年 7.7 例，与长期或过夜佩戴隐形眼镜的情况相似11 , 14 , 30，可通过正常的泪膜预防。因此，对儿童泪膜不稳定的担忧日益增加，最近已公布，尤其是接受角膜塑形镜治疗的近视儿童12 – 15。

隐形眼镜相关不适和泪膜不稳定的潜在原因包括蒸发增加、镜片前泪膜变薄和眨眼不完全16。然而，这些传统的担忧并不适用于角膜塑形镜，因为它是整夜佩戴的15 , 16。佩戴角膜塑形镜被认为会改变眼表并引起泪膜不稳定，可能导致接受治疗的近视儿童出现严重的眼表并发症17 – 19。泪膜不稳定的可能机制可能包括由于接触镜诱发的脱落上皮细胞聚集形成角化簇，阻塞睑板腺管 12、17、19，从而导致泪膜脂质层变薄、结膜皱褶和化生、杯状细胞密度降低、眼睑擦拭上皮病变18以及组织重塑引起的促炎介质上调20。然而，迄今为止尚未达成共识。

各种眼表疾病也发现了泪膜稳定性的空间差异。例如，据报道，患有水样液缺乏型干眼症的患者更有可能在鼻下象限出现初始泪膜破裂，同时角膜荧光素染色通常表现为睑间或下方染色，支持干眼症的临床特征21。上述结果可以通过下周边位置非侵入性角膜图破裂时间减少与相关的较低脂质层厚度之间的关联来解释22。另一方面，白内障和干眼症患者的初始泪膜破裂位于下周边和角膜上部中央23。不同的破裂模式也可能反映了干眼症的不同病理生理24。了解泪膜稳定性的空间差异可以为眼表提供额外的评估，并在术前有效评估泪膜破裂规律，以避免术后干眼症加重21 – 24。泪膜稳定性的空间差异不仅可以解释疾病实体，还可以作为眼表疾病的潜在标志。因此，我们旨在调查不同治疗方式下近视儿童泪膜空间不稳定性的存在情况。我们还旨在尽早发现泪膜改变，以防止因近视治疗可能引起的任何可能的短暂性眼表损伤造成进一步损害。

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本前瞻性横断面研究于 2017 年 12 月至 2018 年 5 月期间在高雄长庚纪念医院小儿眼科进行，旨在调查和监测近视控制稳定的儿童的泪膜稳定性。所有涉及人类参与者的程序均遵循《赫尔辛基宣言》的原则。伦理委员会批准已获得长庚医学基金会机构审查委员会的批准（编号 201701393B0，2017 年 10 月 6 日）。所有参与者及其父母均已明确告知本研究的目的和程序，并已获得参与者父母/法定授权代表的知情同意。

我们纳入了6-15岁未接受过治疗的近视儿童，这些儿童的近视控制稳定且习惯性强。资深儿童眼科医生仔细评估了每位参与者的眼部病史和裂隙灯检查结果。排除了之前接受过眼睑和眼部手术以及目前或近期6个月内出现过眼部感染或炎症的参与者。将受试者分为正常对照组、阿托品组、角膜塑形镜组和联合组（阿托品和角膜塑形镜）。每位受试者的右眼用于评估一般泪膜特征、泪膜破裂形态和高阶像差（HOA）。

评估方案
在蒙面检查员的一般指导下，每位受试者均按相同顺序接受评估程序。蒙面检查员按以下顺序对每位受试者的右眼进行眼表稳态和角膜 HOA 评估：泪液弯月面高度 (TMH)、角膜表面像差测量、眼表发红扫描 (R 扫描) 和非侵入性泪膜破裂时间 (TBUT)。

选定的眼表稳态标志物和 HOA
为了阐明儿童泪膜稳定性，我们采用了 Keratograph 5 M（K5M，OCULUS Optikgeräte GmbH，德国韦茨拉尔），这是一种基于 Placido 的非侵入性泪膜分析仪，配备角膜表面像差仪，用于获取有关泪膜稳定性、潜在相关的稳态标志物和眼表像差仪指数的信息。本研究分析了三类关键的眼表稳态标志物，包括动态泪膜稳定性、泪液分泌量和眼表炎症严重程度。

动态泪膜稳定性评估在使用泪膜分析仪25通过视频角膜镜评估非侵入性泪膜稳定性测试时，为了防止眩光，我们使用 880 nm 环形照明从每个受试者身上获取了一系列与动态泪膜稳定性相关的参数。所有参与者都被指示直视前方，眨眼两次，然后尽量不要眨眼。完成检查后，通过自动检测和计算生成四个指标：（1）第一次泪膜稳定性测试（f-TBUT），即反射的普拉西多环第一次发生扭曲的时间；（2）平均泪膜稳定性测试（a-TBUT），与局部泪膜稳定性测试相关，并根据所有检测到的扰动的平均时间计算得出；（3）测量时间，即启动记录的第二次眨眼与最后一次完整眨眼之间的持续时间；和（4）分类，根据严重程度的增加，自动以 1-4 的等级进行。
K5M在角膜表面划出24个等分区域（每个等分15°）和8个同心圆（每个圆距中心1mm），结合拍摄的视频，提出了5个能更深层次反映泪膜稳定性的参数：（1）首次破裂区域数（共192个区域），（2）首次破裂象限数（共4个象限：上颞部/上鼻部/下颞部/下鼻部），（3）最终破裂区域数，（4）最终破裂象限数，（5）破裂斜率，反映破裂速度。

破裂斜率=AF÷ (电视米−电视F）
其中f表示第一次分裂，m表示总测量次数，A表示区域数，T代表时间。

此外，我们根据上半部分或下半部分以及外半部分（距中心 4 毫米以上）或内半部分（距中心 4 毫米以内）的分布情况，将首次破裂位置重新划分为 A 至 D 区域（图。 1）。颜色编码地图上的每个区域根据其 f-TBUT 用不同的颜色表示。

包含图片、插图等的外部文件。对象名称为 41598_2020_71710_Fig1_HTML.jpg
图1
分类分布模型和基于泪液破裂时间的代表性彩色编码图。角膜上第一次破裂区域根据上/下半部、内半部（距中心不到 4 毫米）/外半部（距中心超过 4 毫米）的分布分为 A 至 D 区。子图 ( b – e ) 表示泪液破裂性能的典型特征。

泪液分泌量的量化所有受试者均使用 K5M 泪膜分析仪进行成像，该分析仪使用 4 个波长为 880 nm 的红外二极管进行照明26 。为了确保背景较暗以便更好地进行评估，角膜像差仪上使用的白色环形照明被调低。使用集成标尺27沿从角膜中心延伸的垂直线从下眼睑边缘曲线到泪湖顶部测量中央 TMH 。拍摄图像三次，并记录每个受试者每次眨眼后的平均值。
眼表炎症严重程度的量化在同一泪膜分析仪上将光源切换为白色环形照明，以进行 R 扫描评估28、29 。指示所有参与者在眨眼后注视并聚焦于相机内的标记，22英里普拉西多环系统将反射到整个角膜区域。因此，R 扫描可以检测结膜的血管，并使用内置软件计算器量化发红的严重程度。在 10 秒内获得平均球状红肿评分指数。
测量眼表 HOA眼表高阶像差表示由角膜前表面及泪膜引起的眼表不规则性，利用内置软件以6mm瞳孔为实验对象，采用傅里叶分析及泽尔尼克分析对数据进行定量分析，将泽尔尼克多项式集扩展至6阶，计算均方根（RMS）表示波前像差，像差系数越大表示光学质量越差。

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统计分析
所有统计分析均使用 IBM SPSS 统计版本 22（IBM Corp.，纽约州阿蒙克，美国）和 Microsoft Excel 2010（Microsoft Corporation，华盛顿州雷德蒙德，美国）进行。使用 Pearson 相关系数分析 HOA 与动态泪膜稳定性参数之间的相关性。使用 Fisher 最小显着差异 (LSD) 事后检验的方差分析 (ANOVA)、学生t检验、卡方检验、Kruskal-Wallis 检验和 Fisher 精确检验来检验不同近视控制治疗下的患者组之间这些目标参数的统计差异。使用多元协方差分析分析年龄调整后的p值，通过逐步模型选择通过控制年龄混杂变量进行调整的多元回归模型。统计学意义设定为p  < 0.05。

伦理认可
所有涉及人类受试者的程序均遵守《赫尔辛基宣言》。机构审查委员会 (IRB)/伦理委员会已获得长庚纪念医院 (CGMH，台湾) 医学伦理和人体实验委员会的批准。

会议演示
我们的部分成果已于2018年11月在台湾眼科学会第59届年会上发表。

知情同意
已获得参与者父母/法定授权代表的知情同意。

去：
结果
參與者
入选者包括 38 名健康受试者（18 名男性和 20 名女性）、40 名接受阿托品治疗控制近视的患者（21 名男性和 19 名女性）、44 名接受角膜塑形镜控制近视的患者（21 名男性和 23 名女性）以及 42 名同时接受阿托品和角膜塑形镜控制近视的患者（15 名男性和 27 名女性）（表​（表格1）。1)。各组之间的年龄差异显著（分别为 9.39 ± 2.67、11.23 ± 2.36、12.23 ± 1.71 和 12.19 ± 1.60 岁，p  < 0.0001）。然而，各组之间的性别差异并不显著。

表格1
用于泪膜动态评估的研究参与者的人口统计数据。

正常对照组（n=38）    阿托品组（n = 40）    角膜塑形术组 (n = 44)    联合组（阿托品 + OrthoK）（n = 42）    p值    年龄调整后的p值i
年龄（岁）    9.39±2.67    11.23±2.36    12.23±1.71    12.19±1.60     < 0.0001克    –
性别比例（男女）    18/20    21/19    21/23    15/27    0.58小时    0.494
顶高（毫米）    0.24±0.05    0.25±0.07    0.24±0.06    0.25±0.09    0.94克    0.743
延髓红肿评分    0.64±0.23    0.62±0.38    0.62±0.23    0.60±0.23    0.27克    0.176
反式丁基硫脲 (s)    11.04±6.88    9.45±6.69    10.57±7.64    9.52±6.40    0.70克    0.468
a-TBUT (s) b    13.99±7.00    11.45±6.60    13.22±7.29    13.37±6.01    0.40克    0.275
测量时间（秒）    18.40±7.45    15.32±7.10    17.86±8.00    18.79±6.69    0.14克    0.126
分类    0 (0–1)    1 (0–2)    1 (0–2)    1 (0–1)    0.72克    0.232
第一-TBU 区域c    2（2–3）    2（2–4）    2（1.25-3.75）    2 (1.75–4)    0.91克    0.833
第一-TBU 象限d    1（1–1）    1（1–1）    1（1–1）    1（1–1）    0.94克    0.882
最终 TBU 区域e    9（4-14）    8（2-16）    13 (4-21.75)    12.5（7-21）    0.23克    0.340
最终 TBU 象限f    2（1–3）    2（1–3）    2（1-3.75）    2（2–3）    0.70克    0.231
破碎斜率 (1/s)    2.40±3.02    2.77±2.60    3.06±4.21    2.29±2.68    0.53克    0.674
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根据每个参数的特征，参数以平均值±SD，数字/数字或中位数（25％四分位数-75％四分位数）表示。p  < 0.05 被视为具有统计差异。

a f-TBUT，首次泪膜破裂时间。

b a-TBUT，平均泪膜破裂时间。

c First-TBU area，首次泪液破裂区域的数量。

d第一 TBU 象限，第一个分解象限的数量。

e最终的TBU区域，最终分离区域的数量。

f最终-TBU 象限，最终分解象限的数量。

g Kruskal-Wallis 检验统计量。

h采用 Fisher 精确检验法检验组间差异。

i通过控制年龄的混杂变量进行调整的多元回归模型的逐步模型选择，采用协方差多元分析对年龄调整后的p值进行分析。

眼表表现
各组间代表动态泪膜稳定性的参数（f-TBUT、a-TBUT、测量时间、分类、首次破裂区域数、首次破裂象限数、最终破裂区域数、最终破裂象限数、破裂斜率）、泪液分泌量（TMH）、眼表炎症严重程度（球囊红肿评分）均无显著差异。

然而，在使用阿托品控制近视的儿童中，接受较长治疗时间（超过 2 年）的参与者比接受较短治疗时间（少于 2 年）的参与者表现出更好的动态泪膜稳定性（f-TBUT：11.10 ± 7.09 vs. 6.75 ± 5.14 秒，p  = 0.03；a-TBUT：13.20 ± 6.58，8.57 ± 5.77 秒，p  = 0.02）。同样，在接受角膜塑形镜治疗的近视儿童中，接受较长治疗时间（超过 3 年）的受试者的动态泪膜稳定性优于接受较短治疗时间（少于 3 年）的受试者（f-TBUT：15.80 ± 8.30 vs. 8.61 ± 6.48 秒，p  = 0.002；a-TBUT：17.40 ± 6.95，11.65 ± 6.88 秒，p  = 0.009）。相反，TMH 和球部发红评分不受治疗时间的影响。

不同近视治疗方法下儿童的 HOA
年龄调整分析显示，接受角膜塑形镜控制近视的儿童的 HOA（傅里叶分析和泽尔尼克分析）明显高于未接受角膜塑形镜控制的儿童（p  < 0.00001）（表格​（表2）。2)。4组间HOA与表征动态泪膜稳定性的参数无明显相关性。接受角膜塑形镜治疗的近视儿童中，高HOA组（不规则性>0.05 RMS或像差系数>2.5μm）的测量时间长于低HOA组，但显著性检验效力较低（ 不规则性和像差系数分别为p =0.068和0.088）。

表 2
研究参与者的高阶像差 (HOA)。

正常对照组（n=38）    阿托品组（n = 40）    角膜塑形术组 (n = 44)    联合组（阿托品 + OrthoK）（n = 42）    p值    年龄调整后的p值d
高阶不规则性（RMS ）    0.02±0.01    0.02±0.01    0.04±0.02    0.06±0.05     < 0.00001厘米     < 0.00001
像差系数 (μm) b    0.38±0.67    0.42±0.68    1.88±0.63    2.32±1.21     < 0.00001厘米     < 0.00001
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根据每个参数的特征，参数以平均值±SD表示。p <  0.05 被视为具有统计学差异。

a高阶不规则性，以均方根（RMS）表示，由傅里叶分析计算得出。

b像差系数，通过 Zernike 分析计算得出。

c使用 Kruskal-Wallis 检验统计量来检验组间差异。

d通过控制年龄的混杂变量进行调整的多元回归模型的逐步模型选择，用多元协方差分析对年龄调整的p值进行分析。

第一次泪液破裂的空间分布
图中展示了新分类的区域和 4 个组的基于 TBUT 的代表性颜色编码地图。 1. 正常对照组与阿托品组（图。 1b、c)，第一个破裂区往往位于外半部分。另一方面，在佩戴角膜塑形镜的组中（图 1d、e)，经年龄调整的分析显示，第一个分离区在内半部分明显更多（分别为 A + C 60.3%、B + D 39.7%；A + C 46.5% 和 B + D 53.5%；p  = 0.04）。

4组泪液首次破裂区的分布及百分比如图所示。 2正常对照组与角膜塑形镜组之间存在显著差异（p  =0.03），而分布的显著差异归因于A区与D区之间的差异（p  =0.008）。

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图 2
四组间第一个泪膜破裂区的空间分布及所占比例。正常对照组与角膜塑形镜组之间的分布存在明显差异（p  = 0.03），尤其是在 A 区和 D 区（p  = 0.0126，红色星星“ 包含图片、插图等的外部文件。对象名称为 41598_2020_71710_Figa_HTML.gif ”，经 Yate 校正的卡方检验）。A 至 D 区分别定义为上外侧（距中心 4 毫米以上）、内侧（距中心 4 毫米以下）半区、下外侧（距中心 4 毫米以上）半区和内侧（距中心 4 毫米以下）半区。

当将患者分为角膜塑形镜组和非角膜塑形镜组时，两组之间第一个泪液破裂区的分布存在显著差异（p  =0.02）（图。 3与非角膜塑形镜组患者相比，佩戴角膜塑形镜的患者在 A 区发生第一次泪液破裂的比例明显低于在 B 至 D 区发生第一次泪液破裂的比例（分别为p  = 0.01、0.02 和 0.005）。

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图 3
佩戴和不佩戴角膜塑形镜时第一个泪液破裂区域的空间分布和相应百分比。与不佩戴角膜塑形镜的患者相比，佩戴角膜塑形镜的患者在 A 区域出现第一个泪液破裂的几率明显低于在 B-D 区域出现第一个泪液破裂的几率（卡方检验分别为p  = 0.01、0.02 和 0.005）。A 至 D 区域分别定义为上外侧（距离中心 4 毫米以上）、内侧（距离中心 4 毫米以内）一半、下外侧（距离中心 4 毫米以上）一半和内侧（距离中心 4 毫米以内）一半。

HOA 对第一次泪液破裂空间分布的影响
为了阐明 HOA 对新分类的泪膜破裂区的影响，根据第一个泪膜破裂区对 HOA 进行了比较（表​（表3）。3）。Fourier分析结果显示，首次泪膜破裂位于D区的儿童HOA高于首次泪膜破裂位于A区和C区的儿童（分别为0.0439±0.0416、0.0276±0.0209和0.0299±0.016），但差异不具有统计学意义。但根据Zernike分析，首次泪膜破裂位于A~D区的儿童HOA差异有统计学意义（分别为0.68±0.88、1.37±1.12、1.22±1.02和1.70±1.24，p  =0.03）。对不同区域的像差系数进行Fisher's LSD事后检验后发现，首次泪膜破裂位于A区的儿童HOA低于首次泪膜破裂位于D区的儿童（p  =0.02）。

表3
不同区域第一次泪液破裂患者的 HOA。

一个（n=19）    B（n = 37）    C（n=68）    D（n=40）    p值
高阶不规则性（RMS）A    0.0276 ± 0.0209    0.0367±0.0346    0.0299±0.016    0.0439±0.0416    0.12
像差系数(μm) B    0.68±0.88个    1.37±1.12    1.22±1.02    1.70±1.24年    0.03
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根据各参数的特点，参数以平均值±SD表示。p  < 0.05认为有统计学差异。采用方差分析（ANOVA）检验组间差异。

角膜表面的高阶不规则性，以均方根 (RMS) 表示，由傅里叶分析计算得出。

B角膜表面像差系数，通过 Zernike 分析计算。

事后检验表明，A区和D区之间的像差系数存在显著差异，p  =0.02。

此外，我们还发现，泪液第一次破裂位于内半部分（区域 B 和 D）的儿童比泪液第一次破裂位于外半部分（区域 A 和 C）的儿童表现出更高的 HOA（Fourier 分析：0.0407 ± 0.0385 vs. 0.0294 ± 0.0169，p  = 0.01；Zernike 分析：1.55 ± 1.19，1.11 ± 1.01，p  = 0.01）。

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讨论
随着全球近视患病率的显著上升，管理和预防近视相关的眼部并发症已被视为当务之急。此外，与近视治疗相关的副作用也引起了相当大的担忧2。接受阿托品和角膜塑形镜治疗的儿童数量每年都在增加，潜在的眼表损伤不容小觑。这些治疗引起的眼表损伤通常是由泪膜不稳定引起的12、17、19、30 。因此，彻底了解泪膜稳定性对于儿童近视控制非常重要。据我们所知，目前还没有任何研究关注近视儿童泪膜空间紊乱。本研究结果显示，接受角膜塑形镜治疗的近视儿童表现出更高的 HOA 和独特的泪膜空间不稳定性。接受角膜塑形镜治疗的儿童泪膜首次破裂区往往位于角膜内半部，而未接受角膜塑形镜治疗的儿童泪膜首次破裂区则位于角膜外半部，这种现象可能是由于角膜塑形镜降低了角膜表面的光滑度，不规则的角膜表面改变了泪膜的空间稳定性。

健康的眼表才能为视觉功能提供光滑的光学表面，而正常的泪膜在其中起主导作用31。虽然泪膜不稳定可能是严重眼表疾病的诱因，而目前尚未在阿托品控制的近视儿童中报道，但最近已报道并注意到泪膜不稳定是接受角膜塑形镜控制的儿童中一个不可忽视的风险12，13，15，32 。一些研究者对过夜配戴角膜塑形镜后的眼表改变存在争议。那等提出过夜配戴角膜塑形镜可能引起睑板腺和泪膜稳定性的改变15。王等12报道过夜配戴角膜塑形镜可降低TMH和TBUT，但不影响睑板腺功能。然而，李等32和谢等13指出角膜塑形镜治疗后基础泪液分泌和眼表炎症不受影响，仅出现短期 TBUT 下降，认为泪液蒸发增加可能与泪膜分布改变有关，而泪膜的形态学改变是泪膜暂时性的改变。本研究中，不同近视治疗方案的儿童与正常儿童相比，TMH、TBUT 和眼表炎症均无明显差异（表​（表格1）。1)。与近视控制的成年人相比，近视控制儿童的确切眼表损伤报告较少。这可能是因为儿童泪膜稳定性恢复得更快，并且诱发潜在睑板腺改变所需的时间更长。然而，这种解释可能是危险的，因为这些参数可能不代表真正的泪膜稳定性，也可能不反映潜在的眼表改变。因此，我们旨在发现其他指标，以便早期发现泪膜改变。

已有阿托品滴注引起的过敏性结膜炎报道10，但阿托品引起的泪膜改变尚未见研究。蔡等33提出经皮应用阿托品凝胶可有效控制溢泪，因为阿托品是毒蕈碱型乙酰胆碱受体的拮抗剂，可能通过调节水通道蛋白-5 的运输减少移植颌下腺的过度分泌，从而治疗严重的干眼病34。因此，局部滴注阿托品也可能影响泪腺分泌并改变眼表泪膜。在本研究中，泪液分泌量和眼表炎症严重程度在接受局部阿托品治疗的正常健康儿童和近视儿童之间无显著差异（表​（表格1）。1）。此外，阿托品治疗下泪膜的空间稳定性与正常儿童相似。与市售的阿托品凝胶（1％硫酸阿托品凝胶）相比，蔡等33将其与某些专有成分混合以增加其经皮渗透性。因此，药效可以持续3至5小时。我们研究中的近视儿童每天局部滴注一滴强化低浓度阿托品（0.01-0.05％）。此外，由于滴眼液量少和鼻泪管系统的泵送作用，人们认为它们会迅速离开眼表。这些可能是局部滴注阿托品后泪膜和眼表几乎没有改变的可能原因。

另一方面，我们注意到接受角膜塑形镜治疗的儿童的 HOA 明显高于正常对照组和阿托品组（表​（表格1）。1）。此外，接受角膜塑形镜治疗的儿童泪膜的空间稳定性发生了改变。泪膜在获得良好的眼表光学质量方面起着重要作用，因为它是眼睛最靠前的屈光表面，病理性泪膜不规则会严重干扰光迹35 – 37。在接受角膜塑形镜治疗的患者中，重塑的角膜表面会重新分布泪膜，导致泪液破裂，而泪液破裂被认为位于角膜曲率最大的区域38 , 39。

Bower 等40报道，由于泪膜不稳定，角膜表面的不规则性与干眼症有关。在干眼症中，HOA 会增加，光学质量会下降。HOA 主要通过 Zernike 多项式和傅里叶谐波分析进行分析，通常用于评估和监测干眼症患者在病程中泪膜的不规则性41 – 44。据我们所知，目前还没有针对不同近视治疗下儿童的 HOA 和泪膜破裂区的研究。在本研究中，我们提出了一种新的儿童近视泪膜破裂空间分布分析方法，发现不同近视治疗下儿童泪膜破裂点的空间分布不同。与角膜塑形镜组相比，正常对照组的第一个泪膜破裂点更多地位于外上方，而更少出现在内下方（图。 2）此外，当我们将患者分为角膜塑形镜组和非角膜塑形镜组时，差异变得更加明显（图）。 3）。

与未接受角膜塑形镜治疗的儿童相比，佩戴角膜塑形镜的儿童在内半部出现第一次泪液破裂点的频率明显更高（39.7% vs. 53.5%，p  =0.039）。第一次泪液破裂的空间分布差异可能与角膜塑形镜的设计有关。为获得相对周边近视离焦，角膜塑形镜的设计采用了小于6毫米45的较小光学区，光学区几乎与泪液破裂区域的内区（区域B和D）相匹配。此外，当我们根据第一次泪液破裂区域（区域A-D）对儿童进行分类时，第一次泪液破裂在区域B和D（内半部）的儿童有更高的HOA（表​（表3）。3)。视区与角膜表面的接触可能会改变角膜内半部分的泪膜分布，并可能导致角膜内半部分的泪液更快破裂。

在接受角膜塑形镜治疗的儿童中，尽管显著性差异不大（ 傅里叶分析中不规则性p = 0.068，泽尔尼克分析中像差系数p  = 0.088），但 HOA 较高的儿童的测量时间往往更长。这一发现可能与长期佩戴隐形眼镜引起的眼部不适敏感性低有关。结合 HOA 的明显增加和泪膜的特征性空间分布，我们提出一个假设：佩戴角膜塑形镜引起的空间不稳定性可能与无症状干眼症、上皮缺损和微生物侵入导致的微生物性角膜炎的可能性更高有关。需要进一步精心设计的研究来证明这一假设。

本研究存在一些潜在的局限性。这是一项横断面研究，只能反映一天中某个时间段的泪液性能，因此无法观察到泪膜性能的日间波动和纵向变化。需要设计一项对一天内泪液性能波动的全面观察，以及从第一次滴注阿托品或第一次应用角膜塑形镜开始的前瞻性队列研究，以按时间顺序观察泪膜性能的变化。然而，本研究提出了一种在定期随访期间的简单方案，可以全面了解泪膜性能和治疗一段时间后的眼表变化。在本研究中，用于确定泪液分泌量的主观 TMH 测量可能受到观察者内差异的影响。然而，我们认为差异被最小化了，因为每个参与者的 TMH 都是由一个戴面具的解释者确定的，并且本研究中使用 3 个数字记录的平均值来计算 TMH。

综上所述，目前的近视控制方式包括阿托品和角膜塑形镜已被证明具有良好的延缓近视发展潜力，并且在推荐剂量和说明下没有报告任何严重的不可避免的不良反应46,47 。与阿托品相比，佩戴角膜塑形镜与更高的 HOA 相关，并可能导致泪膜稳定性的特征性空间紊乱。对于接受近视控制的儿童患者，特别是接受角膜塑形镜治疗的患者，泪膜破裂的空间分布可能提供一种更简单、更合理、更有针对性的监测儿童泪膜不稳定性的方法，以更好地防止任何可能的后续上皮糜烂、微生物接种或微生物性角膜炎的发展。

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https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7478966/